Bảo Hiểm Y Tế Trái Tuyến Tại Bệnh Viện Tỉnh: Người Dân Vẫn Chịu Chi Phí Cao

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những trụ cột an sinh xã hội quan trọng tại Việt Nam, nhưng không ít người dân vẫn gặp khó khăn khi đi khám chữa bệnh, đặc biệt là tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Câu chuyện “có thẻ BHYT mà vẫn phải trả tiền” không còn xa lạ, và nguyên nhân thường bắt nguồn từ khái niệm “trái tuyến”. Bài viết này sẽ làm rõ các quy định, thực tế áp dụng và những giải pháp thiết thực để người dân không phải trả chi phí oan uổng.

Đi khám đúng tuyến nhưng vẫn bị tính trái tuyến – chuyện thường thấy ở bệnh viện tỉnh

Nhiều người bệnh khi đến bệnh viện tỉnh với giấy chuyển tuyến cũ hoặc hết hạn thường bất ngờ khi được thông báo phải đóng viện phí theo diện trái tuyến. Chẳng hạn, một bệnh nhân ở huyện được bác sĩ chỉ định lên tỉnh khám, nhưng giấy chuyển tuyến chỉ có giá trị trong một lần hoặc trong thời hạn nhất định. Nếu bệnh nhân không xin giấy mới, bệnh viện tỉnh sẽ từ chối bảo lãnh BHYT đúng tuyến.

Một tình huống phổ biến khác là bệnh viện huyện từ chối cấp giấy chuyển tuyến vì cho rằng bệnh không vượt quá khả năng điều trị, dù thực tế người bệnh cần lên tuyến trên. Khi đó, người bệnh buộc phải tự đến bệnh viện tỉnh và chấp nhận trái tuyến. Ngoài ra, có trường hợp bác sĩ chỉ định chụp chiếu hoặc xét nghiệm đặc thù không nằm trong danh mục BHYT thanh toán, khiến bệnh nhân phải trả toàn bộ chi phí.

Theo số liệu từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến cuối năm 2023, tỷ lệ bệnh nhân nội trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh chiếm khoảng 40-60% tổng số lượt điều trị. Điều này đồng nghĩa với việc hàng triệu người dân mỗi năm phải trả thêm từ 40% đến 70% viện phí so với mức được BHYT chi trả nếu đúng tuyến.

Để có cái nhìn cụ thể hơn, có thể xét trường hợp của bệnh nhân Nguyễn Văn A ở huyện Yên Thành, tỉnh Nghệ An. Ông A được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch tại bệnh viện huyện và được bác sĩ khuyên nên lên bệnh viện tỉnh để phẫu thuật. Tuy nhiên, bệnh viện huyện từ chối cấp giấy chuyển tuyến với lý do bệnh chưa vượt quá khả năng điều trị. Ông A buộc phải tự lên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An và chấp nhận điều trị trái tuyến. Kết quả, ông phải trả khoảng 70% chi phí phẫu thuật, tương đương hơn 30 triệu đồng, thay vì chỉ 20% nếu có giấy chuyển tuyến. Câu chuyện của ông A không phải cá biệt; nhiều bệnh nhân khác cũng rơi vào hoàn cảnh tương tự.

Quy định trái tuyến: lý thuyết 'thông tuyến' nhưng thực tế vẫn phân hạng

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 và các văn bản hướng dẫn, người tham gia BHYT được hưởng mức thanh toán khác nhau tùy theo tuyến khám chữa bệnh. Cụ thể, khi khám chữa bệnh đúng tuyến, BHYT thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú (đối với người đi làm) hoặc 95% (đối với hộ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi). Tuy nhiên, nếu trái tuyến – tức khám tại bệnh viện tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến huyện hoặc tương đương – mức thanh toán chỉ còn 40% chi phí điều trị nội trú.

Từ năm 2021, chính sách “thông tuyến huyện” được áp dụng, cho phép người bệnh được khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cả nước mà không cần giấy chuyển tuyến, và vẫn được hưởng mức thanh toán như đúng tuyến. Tuy nhiên, quy định này không áp dụng cho tuyến tỉnh. Do đó, bệnh viện tỉnh vẫn được coi là tuyến trên so với huyện, và người bệnh muốn được hưởng đúng tuyến phải có giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế có thẩm quyền.

Thực tế, việc xin giấy chuyển tuyến không hề đơn giản. Nhiều bệnh viện huyện từ chối cấp giấy vì lo ngại vượt chỉ tiêu hoặc không muốn mất bệnh nhân. Một số trường hợp, bệnh nhân phải đi lại nhiều lần, mất thời gian và tiền bạc để hoàn tất thủ tục. Kết quả là, không ít người chấp nhận đi trái tuyến dù biết sẽ phải trả chi phí cao hơn.

Một điểm đáng chú ý là ngay cả khi có giấy chuyển tuyến, không phải lúc nào bệnh nhân cũng được hưởng đúng tuyến. Giấy chuyển tuyến thường chỉ có giá trị cho một lần khám hoặc một đợt điều trị, và phải được cấp trong thời gian hiệu lực. Nếu bệnh nhân tái khám hoặc chuyển sang bệnh viện khác, cần phải xin giấy mới. Điều này gây phiền hà cho người bệnh, đặc biệt là những người mắc bệnh mãn tính cần theo dõi dài hạn.

Vì sao bệnh viện tỉnh thường đẩy bệnh nhân vào diện trái tuyến?

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này, trong đó áp lực tài chính là yếu tố quan trọng. Bệnh viện tỉnh là đơn vị sự nghiệp có thu, phải tự chủ một phần hoặc toàn bộ chi phí hoạt động. Khi bệnh nhân điều trị trái tuyến, bệnh viện được thu thêm phần chênh lệch từ người bệnh (do BHYT chỉ thanh toán 40%), giúp tăng nguồn thu. Vì vậy, một số bệnh viện có xu hướng hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục trái tuyến hoặc không tích cực hỗ trợ xin giấy chuyển tuyến.

Thủ tục hành chính rườm rà cũng là rào cản. Nhân viên y tế thường ngại giải thích cặn kẽ về quyền lợi BHYT vì sợ sai sót hoặc mất thời gian. Hệ thống liên thông dữ liệu giữa các tuyến chưa đồng bộ, dẫn đến việc kiểm tra thông tin thẻ BHYT và giấy chuyển tuyến gặp khó khăn. Nhiều bệnh nhân không nắm rõ quyền lợi của mình, dễ bị hướng dẫn sai và chấp nhận trả tiền oan.

Bên cạnh đó, một số bệnh viện tỉnh áp dụng quy định nội bộ chặt chẽ hơn luật, chẳng hạn yêu cầu giấy chuyển tuyến phải được cấp trong vòng 7 ngày trước khi nhập viện, trong khi luật không quy định thời hạn cụ thể. Điều này gây khó khăn cho bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa, nơi việc đi lại và xin giấy tờ mất nhiều thời gian.

Không thể không nhắc đến yếu tố tâm lý e ngại của nhân viên y tế. Nhiều bác sĩ, điều dưỡng sợ bị thanh tra, kiểm tra nếu hướng dẫn bệnh nhân sai quy định, nên họ thường đưa ra câu trả lời chung chung như “anh/chị liên hệ phòng hành chính” hoặc “bệnh viện không có thẩm quyền”. Điều này vô tình đẩy bệnh nhân vào vòng luẩn quẩn thủ tục.

Người dân đang trả gần 900 tỷ đồng mỗi năm cho chi phí trái tuyến

Theo một nghiên cứu của Bộ Y tế công bố năm 2022, ước tính khoảng 60% số ca điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh là trái tuyến. Với mức thanh toán BHYT chỉ 40% so với thực tế, người bệnh phải tự trả phần chênh lệch rất lớn. Trung bình, mỗi đợt điều trị nội trú trái tuyến, người bệnh phải bỏ ra từ 5 đến 7 triệu đồng, tùy vào bệnh lý và thời gian nằm viện.

Tổng hợp số liệu từ các cơ quan bảo hiểm xã hội địa phương, một số ước tính đặt con số tổng chi phí trái tuyến mà người dân phải trả hàng năm vào khoảng 850–920 tỷ đồng. Đây là một khoản tiền không nhỏ, đặc biệt đối với các hộ gia đình có thu nhập thấp. Trong khi đó, quỹ BHYT chỉ chi trả ít hơn 30-40% so với tổng chi phí thực tế mà bệnh viện báo cáo, phần còn lại đổ lên vai người bệnh.

Một khảo sát nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An cho thấy, trong năm 2023, có tới 70% bệnh nhân nội trú không có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Nhiều người trong số đó cho biết họ không biết cần phải xin giấy chuyển tuyến hoặc đã cố gắng xin nhưng bị từ chối. Thực trạng này không chỉ diễn ra ở một vài địa phương mà là vấn đề mang tính hệ thống trên cả nước.

Để thấy rõ hơn tác động, hãy xem xét trường hợp của chị Trần Thị B ở huyện Quỳnh Lưu, tỉnh Nghệ An. Chị B bị tai nạn giao thông và được đưa vào cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An. Do tình trạng khẩn cấp, chị không kịp xin giấy chuyển tuyến. Sau khi điều trị, chị phải thanh toán hơn 40 triệu đồng, trong đó BHYT chỉ chi trả 40% phần nội trú, còn lại chị tự trả. Nếu có giấy chuyển tuyến, chị chỉ phải trả khoảng 20% tương đương 8 triệu đồng. Sự chênh lệch quá lớn khiến gia đình chị lao đao.

Công văn 4568/BYT-KCB: nỗ lực 'mở' nhưng chưa đủ

Nhận thức được bất cập, Bộ Y tế đã ban hành Công văn 4568/BYT-KCB năm 2023 hướng dẫn về việc khám chữa bệnh BHYT trái tuyến. Theo đó, một số trường hợp đặc biệt như bệnh hiếm, bệnh nặng, cấp cứu hoặc bệnh vượt quá khả năng điều trị của tuyến dưới được phép lên thẳng tuyến tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến. Bệnh viện tỉnh có thẩm quyền tự quyết định việc tiếp nhận và thanh toán BHYT cho các ca này.

Tuy nhiên, trên thực tế, nhiều bệnh viện vẫn yêu cầu giấy tờ vì sợ sai quy định hoặc bị thanh tra sau này. Danh mục bệnh được miễn chuyển tuyến còn hạn chế và chưa được cập nhật thường xuyên. Hơn nữa, Công văn 4568 chủ yếu mang tính hướng dẫn, không phải văn bản quy phạm pháp luật, nên hiệu lực thực thi không cao. Người bệnh ít biết đến công văn này, và ngay cả khi biết, họ cũng khó chứng minh bệnh của mình thuộc diện miễn chuyển tuyến.

Một số ý kiến cho rằng, để thực sự hiệu quả, cần sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế theo hướng bỏ hẳn phân tuyến đối với bệnh viện tỉnh, hoặc nâng mức thanh toán cho trái tuyến lên ít nhất 60-70% để giảm gánh nặng cho người dân. Tuy nhiên, điều này đòi hỏi phải tính toán cân đối quỹ BHYT, tránh nguy cơ vỡ quỹ. Cũng có quan điểm cho rằng nên mở rộng thông tuyến lên tuyến tỉnh, nhưng phải đi kèm với cơ chế kiểm soát chi phí chặt chẽ để tránh lạm dụng.

Bên cạnh đó, cần tăng cường truyền thông về Công văn 4568 tới cả nhân viên y tế và người dân. Nhiều bệnh viện tỉnh chưa niêm yết công khai các trường hợp được miễn chuyển tuyến, khiến người bệnh không biết để yêu cầu. Nếu được phổ biến rộng rãi, công văn này có thể giúp giảm đáng kể số ca trái tuyến không đáng có.

Giải pháp: làm sao để người dân không phải trả tiền oan?

Trước mắt, người dân cần chủ động tìm hiểu quyền lợi BHYT của mình. Khi có nhu cầu khám chữa bệnh tại bệnh viện tỉnh, nên liên hệ trước với bệnh viện huyện nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để xin giấy chuyển tuyến nếu cần. Nếu bị từ chối, có thể yêu cầu bệnh viện giải thích lý do bằng văn bản hoặc gọi lên đường dây nóng của BHXH tỉnh.

Bệnh viện tỉnh cần bố trí quầy tư vấn BHYT rõ ràng, có bảng hướng dẫn trực quan về các trường hợp được miễn giấy chuyển tuyến theo Công văn 4568. Nhân viên y tế nên được tập huấn để giải thích đúng và đầy đủ cho bệnh nhân. Cơ quan BHXH cần tăng cường thanh tra, xử phạt các bệnh viện cố tình thu sai quy định hoặc gây khó khăn cho người bệnh.

Ngoài ra, người dân có thể gọi tổng đài tư vấn BHYT 1900 9095 trước khi đi khám để được hướng dẫn cụ thể. Đây là kênh thông tin chính thống giúp giải đáp thắc mắc về thủ tục, mức hưởng và các quy định mới. Về lâu dài, cần đẩy mạnh cải cách hành chính, liên thông dữ liệu giữa các tuyến và sửa đổi luật theo hướng đơn giản hóa, giảm bớt sự phân biệt tuyến để người dân thực sự được hưởng lợi từ BHYT.

Một giải pháp khác đang được nhiều chuyên gia đề xuất là thành lập các trung tâm tư vấn BHYT độc lập tại các bệnh viện lớn, nơi người bệnh có thể được hướng dẫn miễn phí về thủ tục và quyền lợi. Các trung tâm này có thể do BHXH tỉnh phối hợp với bệnh viện vận hành, đảm bảo tính khách quan và chính xác. Ngoài ra, việc ứng dụng công nghệ thông tin để tra cứu thông tin thẻ BHYT và giấy chuyển tuyến trực tuyến cũng sẽ giúp giảm bớt thủ tục giấy tờ.

Cuối cùng, người dân cần nâng cao ý thức tự bảo vệ quyền lợi của mình. Đừng ngần ngại hỏi lại nhân viên y tế nếu thấy có điều gì chưa rõ. Hãy ghi nhớ rằng, có thẻ BHYT không đồng nghĩa với việc được miễn phí hoàn toàn, nhưng nếu hiểu đúng quy định, bạn hoàn toàn có thể tránh được những khoản chi phí không đáng có.